照顾者签证信息搜集表 ( Bupa申请)

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列出所有将与照顾者一起来的人（例如：其他一起移居的家庭成员）

是否已经向移民局递交了照顾者签证申请？

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被照顾者目前情况

你目前的身体状况是怎么样的？请进行简单描述

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导致被照顾者需要别人照料的主要的身体原因？

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目前是谁在帮助照料？列出他/他们的名字、年龄、与被照顾者关系。

是否需要以下方面的照顾？

泡澡和淋浴（例如，清洗、帮助进出浴缸或淋浴）

如厕（例如，帮助上下厕所，清理尿失禁）

穿衣、脱衣服和打扮（例如，理发、剃须、牙齿护理、拉链或纽扣帮助、抽屉/衣柜帮助、假肢安装）

吃饭（例如：协助喂食和烹饪，拿着吸管，切碎食物，准备特殊饮食）

行动能力（例如：行走、推轮椅、协助爬楼梯、上下床或转弯）

特殊运动疗法

由于残疾须出行（例如：去物理治疗、去医院）

准备或监督药物治疗（例如：消毒设备、更换敷料、护理假肢）

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每天需要提供泡澡和淋浴帮助的时间

少于30分钟

30-60分钟

60-120分钟

超过120分钟

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每天需要提供如厕帮助的时间

少于30分钟

30-60分钟

60-120分钟

超过120分钟

必填字段！

每天需要提供穿衣、脱衣服和打扮帮助的时间

少于30分钟

30-60分钟

60-120分钟

超过120分钟

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每天需要提供吃饭帮助的时间

少于30分钟

30-60分钟

60-120分钟

超过120分钟

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每天需要提供行动能力帮助的时间

少于30分钟

30-60分钟

60-120分钟

超过120分钟

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每天需要提供特殊运动疗法帮助的时间

少于30分钟

30-60分钟

60-120分钟

超过120分钟

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每天需要提供由于残疾须出行帮助的时间

少于30分钟

30-60分钟

60-120分钟

超过120分钟

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每天需要提供准备或监督药物治疗帮助的时间

少于30分钟

30-60分钟

60-120分钟

超过120分钟

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以下方面是否需要持续监督？

监控/监督-夜间（例如，定时服用药物，确保您不会迷路

监控/监督–白天（例如，确保您不会走失，确保燃气/炉子/水龙头关闭，防止其他不安全行为）

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每天需要提供监控/监督-夜间帮助的时间

少于30分钟

30-60分钟

60-120分钟

超过120分钟

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每天需要提供监控/监督–白天帮助的时间

少于30分钟

30-60分钟

60-120分钟

超过120分钟

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是否需要的其他协助或监督?

是

否

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你目前的帮助安排是什么？

谁照顾你？多久？多长时间？

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你经常看病的医生是谁？

医生姓名

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医生地址

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医生联系方式

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是否有专家或其他医生/专家为您治疗您的疾病/残疾？

是

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有没有其他人可以告诉我们您的任何疾病/残疾？

（例如：心理学家、物理治疗师、辅导员、社区工作者）

是

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您是否曾因这些疾病/残疾入院治疗？

是

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您认为需要了解的有关您的疾病/残疾的任何其他信息

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